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标题: 复合证及其辨治


yongjitang

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发表于 2018-3-25 09:41  资料  个人空间  短消息  加为好友 
复合证及其辨治

    

     •个体差异为复合证的形成提供了基础,复杂的个体因素对病变状态起着背景性的作用,一旦构成了某种体质,即可影响着某些致病因素的演变趋势,甚而决定着发病的易感性及倾向性。
  •在疾病的某一阶段,几种不同的病理变化同时出现,即构成了复合证,其关系可有并列关系、主次关系、因果关系,也可以有三种关系同时存在或互为因果。
  证,是中医学用以概括病变过程中某一阶段病理实质的一个概念,辨证则是对证加以辨认识别的过程,也是分析病变的基本方法和处理病变的前提与依据。一个病变过程或阶段,既可表现为一个单一证候,也可见两种及其以上的证候并见相兼,此即复合证。为了规范与方便教学,目前中医临床课程多采用“以病统证”的方式编写,即在论述某病的病因病机之后,分列若干证候类型加以论治。所列多为单一证型,而临床多见的则是复合证,这就造成了教材内容与临证实际的“脱节”现象。因此,加强对复合证规律的研究无疑具有重要意义。

复合证的形成

  中医学的发病学说认为:“正气存内,邪不可干”(《素问·遗篇刺法论》),“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》)。这就明确指出了疾病的发生是由于正邪相争、正不胜邪,导致阴阳失衡的结果,并说明疾病一旦发生即存在着一个基本病机——正虚邪实。而关于虚实的概念,《素问·通评虚实论》中作了明确界定,即“邪气盛则实,精气夺则虚。”因此总体而言,每一个病变都不会表现为纯粹的虚与实,所呈现的实为本虚标实的复合证。但由于正邪之间是一种相对关系,其盛衰会有所侧重,因此认定病变的性质仍惯常根据正邪的主次而区分为虚证与实证。
  一般而言,疾病发生经历的环节是病因作用于病位,导致这一病位的生理功能失常,即出现相应性质的病理变化。因此,当病因、病位单一时,即主要发生单一证型的病理变化,如风寒袭肺、湿热中阻等。而在遇到多病因、多病位、长病程的情况时,则极易见到多种病理变化的交织,呈现出复杂的复合证状态。这种现象在由病理产物如湿、痰、饮、水、瘀等所导致的病证中可以说是一种必然的存在。以鼓胀为例,其基本病理变化总属肝、脾、肾三脏受损,气滞、血瘀、水停腹中。其临床证候即是在不同阶段各种病理因素的组合,病变之初多因影响肝脾而见气滞湿阻,继而可见以邪实为主的水湿困脾或水热互结,至病变后期则可见以正虚为主的脾肾阳虚或肝肾阴虚,而肝脾血瘀则可贯穿病变始终。
  此外,个体差异为复合证的形成提供了基础。复杂的个体因素对病变状态起着背景性的作用,一旦构成了某种体质,即可影响着某些致病因素的演变趋势,甚而决定着发病的易感性及倾向性。如湿与痰产生之后,即可因于内在的环境而寒化或热化;再如体虚易招致邪侵,发病即成为本虚标实证等。

复合证的证际关系

  在疾病的某一阶段,几种不同的病理变化同时出现,即构成了复合证。而证际之间的关系却不尽一致,概括起来,主要有以下形式。
  并列关系
  即复合证包含的不同病理变化相兼并存,如胸痹中的胸阳不振与痰浊壅塞,哮病中的肺脾气虚与痰阻气闭,感冒中的气虚、阳虚或阴虚与风寒等,其间均可视为并列关系。至于临床上一些慢性复杂性疾病,这种同时并列出现的病理变化更为常见,如中风,既可见到肝肾阴虚,也可并见气血两虚;既可见肝火,也可并见痰阻;既可见气逆,也可见瘀血等。
  主次关系
  即复合证之间可分出轻重主次,可分出主证与兼证。如消渴的形成涉及禀赋、饮食、情志等多种因素,病变基础是阴虚燥热,阴虚为本为主,燥热为标为次;再如劳淋以肾虚为主,湿热为次;休息痢以脾虚为主,湿阻为次。
  因果关系
  即证际之间呈现为因果关联,如气滞之于血瘀,湿之于痰,阳虚之于痰饮,气虚之于血虚,肝火或阴虚之于肝阳上亢等,均表现为前后的因果关系。其实,临床有不少病理变化都处于中间环节,于前为果,于后为因,如咳嗽中的痰湿蕴肺,若从病变全程考量,其所经历的病理环节大致为:先天不足或饮食不节等→损伤脾胃→运化失职→水湿停留→聚而为痰→痰贮于肺→肺气上逆。再如泄泻中的五更泄,其病机主要为肾阳虚衰,但病变全程则为:相关病因→肾阳虚衰→脾失温煦→运化失职→湿停下趋。
  还有一些复合证,不同病理变化之间的关系极为复杂,既可是并列、主次关系,也可为因果关系,如肝气乘脾,肝郁与脾虚既可同时存在,也可互为因果,即“木郁土壅”,或“土壅木郁”。再如中风中经络之风痰阻络,其间有风、有痰、有瘀等,各有来源,可并列存在,有主有次,也可形成因果。
  复合证每由多病因或单一病因致病后发生演变所致。多病因是指各病因的独立致病,其间没有或少有关联,各有所伤,各自致病。此与复合病因有明显不同,复合病因是一种较固定的病因组合体,如“风寒湿三气杂至,合而为痹也”(《素问·痹论》),其中的风寒湿即为复合病因。这种病因组合体尽管与构成成分的本身有着密切关系,但又不是简单的叠加,从某种意义上说,它已成为一种新的病因,对某一病证的发生呈现为固定而独立的存在。因而应予以整体看待,并充分考虑病因之间的轻重、主次或因果关系。

复合证的辨治

  就辨治的方法而言,复合证与单一证并无二致,即先辨证,弄清病变的病因、病位、病性等,得出证的结论,再确定相应的治疗方法,选择恰当的方药。但由于复合证证际之间的关系不同,所处的病变背景有别,因而在辨治时还应注意以下几点。
  理清证际关系
  治法确立的一般原则是“法随证立”,但由于复合证证际之间存在着不同类型的关系,因而治法应视情而定。若证际之间为并列、主次关系时,既要做到全面兼顾,又要体现突出重点,如鼓胀的治疗,当辨明气滞、血瘀、水停的轻重,进而确定理气、化瘀、利水的主次。若证际之间为因果关系时,则应分清标本,标本兼顾,如血瘀可因于气滞、痰阻、寒凝、气虚、阴虚而成,治疗时应以理气、化痰、散寒、益气、滋阴为本,以化瘀为标;再如心悸之水饮凌心,阳虚为本为因,水饮为标为果,因此治当温阳化饮兼而行之。对证际关系治疗时总体应遵循的原则是:“间者并行,甚者独行”(《素问·标本病传论》),“缓则治其本,急则治其标”(《本草纲目》)。
  辨明病变环境
  一个复合证,由于涉及的脏腑或所处的病理阶段不同,因而临床表现及诊断也会有所不同,如气滞血瘀见于胸部可致胸痹,而见于腹部则可发为积聚等。这就要求对复合证的认识应放在具体“病”的环境下进行,对其辨治也应符合本病的总体治疗原则,如气滞血瘀之胸痹,治当疏肝理气、化瘀止痛;而气滞血瘀之积聚,治当在理气化瘀的同时,还应软坚散结。再如湿热致病,因所处不同而引发多种病变,阳黄应清热利湿、利胆退黄,热淋应清热利湿通淋等。
  顾及脏腑关联
  脏腑之间存在着千丝万缕的密切关系,因而各种病理变化也常常相互影响。充分利用这种关联,对于复合证的治疗具有重要作用,如根据《难经·六十九难》“虚者补其母,实者泻其子”之意,可培土以生金、补火以生土等;根据气血关系,可补气以养血;根据脏腑关系,可通腑以安脏;根据整体关联,可上病下治,也可下病上治,等等。
  注意治疗层次
  一些复杂病证同时可见多个病理变化,复合证可包含多个证型,对此确立治疗方案时不能面面俱到,以冀毕其功于一役,而如此方大药杂,实则往往难以取效。较为适宜的方法是:理出治疗层次,划分治疗阶段,明确各自症结,逐一解决问题。如许多老中医处理复杂病变的经验是,常常从脾胃入手,待后天得宜、稳固后再逐次展开,针对治疗。如此看似舍近求远,但临床实践证实,此确为慢性杂病取效之捷径。
  复合证是临床的一种常态,其出现都有着复杂的背景,治疗对策应遵《内经》之旨:“杂合以治,各得其所宜”(《素问·异法方宜论》)。(朱光 河南中医药大学)

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