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标题: 国医大师李士懋讲常用方剂:乌梅丸


laozhongyi

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发表于 2016-1-9 11:05  资料  个人空间  短消息  加为好友 
国医大师李士懋讲常用方剂:乌梅丸

    

  导读:乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药,大建中脏之阳;附子、干姜,乃四逆汤之主药,功能回阳救逆;肝肾乃相生关系,子寒未有母不寒者,故方含四逆,子虚则补其母;当归、桂枝、细辛,含当归四逆汤主药,因肝阳虚,阳运痹阻而肢厥,以当归四逆汤;芩连参姜附,寓泻心之意,调其寒热复中州斡旋之功,升降之职。乌梅丸集数方之功毕于一身,具多种功效,共襄扶阳调寒热,使阴阳臻于和平,故应用广泛。若囿于驱蚘、下利,乃小视其用耳。

  (一)对乌梅丸的理解

  这是一首阳虚而火郁的方子,于《伤寒论》《金匮要略》中凡二见。
  《伤寒论》338条:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者, 此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蚘上扰入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”
  《金匮·趺蹶手指肿转筋狐疝蛔虫病脉证治》:“蚘厥者,当吐蚘,令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。”
  乌梅丸组成、制法及服法:乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两(炮,去皮) 蜀椒四两(出汗) 桂枝六两(去皮) 人参六两 黄柏六两
  上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一夜,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

  从上述经文中, 可提出一系列问题。

  1、 脏厥与蚘厥的关系

  传统观点认为,脏厥与蚘厥是病机不同的两个并立的病名。脏厥是独阴无阳的脏寒证,而蚘厥是寒热错杂证。其理由是脏厥的临床表现为“脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥。”此显系但寒无热之阳衰证。
  蚘厥是寒热错杂证,理由是蚘厥者烦,烦从火、从热,故蚘厥属寒热错杂证。乌梅丸是寒热并用之方,故乌梅丸治蚘厥,而不治脏厥。所以后世将乌梅丸局限于治蚘厥及久利,而把“乌梅丸为厥阴篇之主方”这一重要论断湮没了。
  我认为脏厥与蚘厥,虽病名不同,然病机一也。脏厥是独阴无阳,本质为脏寒无疑;蚘厥,仲景亦言“此为脏寒”。二者既然皆为脏寒,病机是相同的,也就没有本质的差别。脏厥言其病名,脏寒乃其病机。脏厥与蚘厥的不同,就在于是否吐蚘。在脏寒的基础上,有吐蚘一症者,曰蚘厥;无吐蚘者,曰脏厥。

  2、寒热错杂形成的机理

  肝为刚脏,内寄相火,心包亦有相火。相火者,辅君火以行事,随君火以游行全身。当肝寒时,阳气馁弱,肝失升发、舒达之性,则肝气郁。
  当然,这种肝郁,是因阳气馁弱而郁,自不同于情志不遂而肝气郁结者,此为实,彼为虚。既然阳气虚馁而肝郁,则肝中相火也不能随君游行于周身,亦为郁,相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上,又有相火内郁化热,因而形成了寒热错杂证,正如尤在泾所云:“积阴之下,必有伏阳。”
  治疗这种寒热错杂证,因其前提是厥阴脏寒,所以乌梅丸中以五味热药温肝阳,人参益肝气,乌梅、当归补肝体;连柏清其相火内郁之热,形成补肝且调理寒热之方。
  蚘厥可在脏寒的基础上形成寒热错杂证,脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证吗?当然亦可,故亦应以乌梅丸主之。
  前云脏寒是独阴无阳证,不应有热。独阴无阳,是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒,自不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根,而其他脏腑的阳气,乃阳气之枝杈。若独阴无阳,必肾阳已亡,根本已离,此为亡阳证,当用四逆汤回阳。
  若肾阳未亡,仅某一脏腑的阳气衰,犹枝杈阳衰,根本未竭,未至亡阳。所以肝的脏寒,与肾亡阳的脏寒是不同的,不应混淆。既然阳未亡,则馁弱之阳必郁而化热,同样形成寒热错杂。所以, 蚘厥有寒热错杂,而脏厥同样寒热错杂。故二者本质相同,皆当以乌梅丸主之。据此可知,乌梅丸不仅治吐蚘之蚘厥,亦治脏厥,故称乌梅丸为厥阴病之主方。
  厥阴病,为何易出现阳气馁弱之脏寒证?这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春,肝为阴尽阳生之脏,寒乍尽,阳始生,犹春之寒乍尽,阳始萌,阳气虽萌而未盛,乃少阳、弱阳。若春寒料峭,则春之阳气被戕而不升,生机萧索;若人将养失宜,或寒凉克伐,或药物损伤,皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒,则相火内郁,于是形成寒热错杂。
 
  3、厥阴篇的实质


  俗皆谓厥阴篇驳杂,实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚,导致寒热错杂。肝中之阳,乃春生少阳之气,始萌未盛,故易受戕伐而肝阳馁弱,形成脏寒。然又内寄相火,相火郁而化热,于是形成寒热错杂之证。
  厥阴篇提纲证,即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。曰“厥阴之为病。消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。”此提纲证,即是寒热错杂。
  消渴、气上撞心、心中疼热三症,乃相火内郁而上冲所致;饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止,则为脏寒之征,此即寒热错杂。既为寒热错杂,则有寒化与热化两途,所以,厥阴篇中通篇皆是围绕寒热进退之演变而展开阐述。如何判断其寒热进退?仲景提出四点主要指征:
  一是厥热之胜复,厥阴篇从326~381条,共56条。326~329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。330~357条以手足厥几日及热几日,判断寒热之进退、转化。若但厥不热,则为独阴绝阳之死证。若但热不厥,乃病从热化。其中,瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等,乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。
  二是下利,358~375条为以下利为指征, 判断厥阴病之寒热胜复。热化者便脓血,主以白头翁汤;热入阳明下利谵语者,大承气汤;寒化者,阳虚下利清谷,主以通脉四逆汤。
  三是呕哕,376~381条以呕哕判断寒热之进退。359条为寒热错杂之呕,主以干姜黄芩黄连人参汤。寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤;阳复而脏病移腑者,小柴胡汤主之。
  四是以脉之阴阳,判断寒热之进退,散见于全篇。
  其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等,亦皆用以判断寒热之进退。

  由此可见,厥阴篇的实质是在脏寒的基础上,形成寒热错杂证。既然寒热错杂,就有寒化热化两途,因而厥阴病全篇,皆是以不同指征,从不同角度,判断寒热之进退,井然有序。

  4、乌梅丸的方义

  俗皆以乌梅丸仅治蚘厥,所以在解释乌梅丸方义时,皆奔蚘虫而来,曰蚘“得酸而安,得辛则伏,得苦而下。”此解失去了乌梅丸的真谛。
  厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证,治之亦应在温肝的基础上调其寒热,寒热并用,燮理阴阳。所以乌梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳,益肝之用;人参益肝气,乌梅、当归补肝之体;连柏泻其相火内郁之热,遂形成在补肝为主的基础上,寒热并调之方。
  乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药,大建中脏之阳;附子、干姜,乃四逆汤之主药,功能回阳救逆;肝肾乃相生关系,子寒未有母不寒者,故方含四逆,母虚则补其母;当归、桂枝、细辛,含当归四逆汤主药,因肝阳虚,阳运痹阻而肢厥,以当归四逆汤;芩连参姜附,寓泻心之意,调其寒热复中州斡旋之功,升降之职。乌梅丸集数方之功毕于一身,具多种功效,共襄扶阳调寒热,使阴阳臻于和平,故应用广泛。若囿于驱蚘、下利,乃小视其用耳。
  因厥阴病的实质是寒热错杂,其演变有寒化热化两途,所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者,有寒热多少之别,故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤;寒化者,有轻重之殊,方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等;热化有白虎、承气、白头翁汤,栀子豉汤等。

  (二)我对乌梅丸的应用

  厥阴病的实质是肝阳馁弱,形成寒热错杂之证,肝阳馁弱,则肝用不及,失其升发、疏泄、调达之性,因而产生广泛的病证。
  肝的疏泄功能,主要体现在下列几个方面:
  1、人的生长壮老已整个生命过程,皆赖肝之春生少阳之气的升发疏泄。犹自然界,只有春之阳气升发,才有夏长、秋收、冬藏。无此阳,则生机萧索,生命过程必将停止、终结。
  2、调畅全身之气机,升降出入,无器不有,升降息,则气立孤绝;出入废,则神机化灭。周身气机之调畅,皆赖肝之升发疏泄。百病皆生于郁,实由肝郁而发。肝阳虚,肝即郁,木郁而导致五郁。当然,五郁有虚实之分。
  3、人身血的运行,津液的输布代谢,精的排泄,月经来潮,浊物排泄等,皆赖肝的升发疏泄。
  4、木能疏土,促进脾胃的运化功能、促进胆汁的生成与排泄。
  5、调畅情志。肝藏魂,肝主谋虑,胆主决断,肝与人之情志紧密相关。
  6、肝藏血,调节周身之血量及血的循行。
  7、肝与胆相表里,肝主筋、爪,开窍于目,在液为泪。
  8、肝经所循行及络属各部位的病变。
  9、奇经八脉皆附隶肝肾,故奇经病多与肝相关。
  10、肝为罢极之本。

  肝具广泛功能,故肝失舒启、敷和之性,则必然影响上述各项功能,产生广泛病变。而厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂之病变,实为肝病的一小部分,并非肝病之全部。如肝热生风,内窜心包,下汲肾水,入营入血及真阴耗竭等,皆未论及。温病补其不足,实为仲景之功臣。凡肝阳馁弱寒热错杂而产生的上述各项功能失常,皆可用乌梅丸为主治之,因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。

  (三)乌梅丸的应用指征

  1、脉弦按之减,此即肝馁弱之脉。弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等,只要弦而按之无力,统为肝之阳气馁弱之脉。
  2、症见由肝阳虚所引发的症状,只要有一二症即可。
  两条具备, 即可用乌梅丸加减治之。

  (四)乌梅丸应用医案举例:

  1、肝阳虚馁

  甄某,女,37岁。2007年8月20日初诊:头痛三载,服西药可缓解,停药又痛,近一月病重。伴心烦、恶心,困倦嗜睡,每日睡9~10小时仍困,情绪消沉。脉弦按之减。舌淡暗,苔白。
  证属:肝阳虚馁,清阳不升。法宜:益肝升清。方宗:乌梅丸主之。
  乌梅7g炮附子15g干姜7g桂枝10g细辛6g川椒5g党参12g当归12g川芎8g黄连9g巴戟天12g肉苁蓉12g柴胡10g生芪12g防风8g
  2007年9月17日:上方共服28剂,头痛已十余日未作,精力增,精神振,他症亦除,脉转弦缓。继服7剂,停药。

  〔按〕肝主春生少阳之气,主升发条达疏泄。肝虚,清阳不升,头失清阳奉养,致头痛。阳气者,精则养神,肝虚春生阳气馁弱,故神情委顿。肝为罢极之本,肝虚而懈怠嗜睡。然肝又内寄相火,肝虚阳不升布,相火郁而化热,致心烦;木不疏土,胃气升降悖逆而恶心。乌梅丸,温肝阳,补肝体,益肝气,调寒热,恰合本案之病机。
  加巴戟天、肉苁蓉者,温阳益精血,乙癸同源,且母子相生,补肾即益肝;加黄芪益肝气;加防风、柴胡助肝用,令清阳得升。
  吴茱萸汤治厥阴头痛,何不用吴茱萸汤而用乌梅丸?吴茱萸汤长于散寒破阴凝,《本经》云:“吴茱萸除湿、逐风邪,开腠理”,更加重用生姜,故吴茱萸散寒破阴凝之力更胜,对寒邪直中厥阴者更佳。乌梅丸长于温肝阳、益肝用、补肝体,且调寒热错杂,故本案选乌梅丸,而不用吴茱萸汤。


  2、寒热错杂

  冀某,女,54岁,工人。1993年9月17日初诊:寒热往来五年余,昼则如冰水浸,自心中冷,寒慄不能禁;夜则周身如焚,虽隆冬亦必裸卧,盗汗如洗。情志稍有不遂,则心下起包块如球,痞塞不通,胸中憋闷,头痛,左胁下及背痛。能食,便可。年初经绝。脉沉弦寸滑。曾住院11次,或诊为绝经期综合征,或诊为内分泌失调,或诊为植物神经功能紊乱、神经官能症等。曾服中药数百付,罔效。
此寒热错杂,厥气上冲,乃乌梅丸证。

  方予:乌梅丸
  乌梅6g细辛4g干姜5g川椒5g桂枝10g黄连10g黄柏6g党参12g当归12g炮附子15g(先煎)
  2剂寒热除,汗顿止,心下痞结大减,4剂而愈。五年后得知生活正常,未再发作。

  〔按〕厥阴篇,是由于肝虚而形成的寒热错杂证, 以厥热胜复判断阴阳进退、寒热之多寡。此案昼夜寒热往复,同于厥阴病之手足寒热胜复。心下痞结者,乃厥气上逆;汗泄者,以阳弱不能固护其外,致津泄为汗。脉弦者,以弦则为减, 乃阳弱不能温煦,经脉失柔而脉弦。寸滑者,伏阳化热上逆,致上热下寒,寒热错杂。
  张锡纯曾论肝虚证见寒热往来。乌梅丸用桂、辛、附、椒、姜温煦肝阳,当归补肝体,人参益肝气,连柏折其伏热。乌梅敛肺益肝,敛肝虚耗散之真气。方与病机相合,疗效显著。

  3、寒热错杂
  
  李某,女,35岁,农民。1995年7月26日初诊:周身皆麻,阴部亦麻且抽痛,阵阵寒战,时虽盛夏犹须着棉,继之又躁热汗出,须臾缓解,每日数作,巅顶及两侧头痛,牵及目系痛,已半年余,月经尚正常。脉沉细涩。舌淡苔白。

  予乌梅丸合吴茱萸汤治之:
  乌梅6g桂枝9g当归10g炮附子10g黄连9g干姜6g川椒5g细辛4g吴茱萸6g黄柏5g
  据引荐的同村学生述,服2剂即大减,4剂服完基本正常,因路远未再复诊。

  4、寒热错杂

  张某, 女,47岁。1976年11月3日初诊,寒热交作,日数十次, 热则欲入水中,寒则覆衾亦不解,已10余年。头昏痛,自汗,项强,胃脘痞满,嗳气,寐差,一昼夜睡眠不足一小时,时轻时重,水肿。脉沉弦细软,两尺弱。舌可苔白。
  乌梅6g黄连8g川椒6g炮附子9g桂枝9g干姜7g细辛4g党参12g黄柏4g当归10g
  二诊:服乌梅汤3剂,寒热著减,浮肿亦消,心下尚满、嗳气、头昏、心悸、寐差。此升降失司,痰饮内阻,阴阳不交而为痞,心肾不交而不寐,予子龙丹4粒(每粒0.3g),每服两粒,得快利止后服。未利,24小时后再服两粒。利下,继服下方:上方加茯苓30g,半夏45g,旋覆花15g,3剂。
  三诊:服子龙丹两粒,即泻6次,隔日开始服汤药3剂,痞满,嗳气除,寐亦转安。

  5、寒热错杂

  高某,女,48岁,家属。1994年11月29日诊。身重躁热,二三分钟后汗湿衣衫,继之身凉寒战,背部冰冷而紧,两手臂先呈苍白,憋胀疼痛,继转紫黑,春节后尤重。头痛心悸,胸痞咽塞,咳唾善嚏,月经淋漓,1个月方净,今已半年未行。脉沉弦紧数而促,按之不实,左关稍旺,两尺不足。舌淡嫩,苔微黄。

  乌梅7g黄连8g巴戟天10g黄柏4g当归12g红参12g半夏10g细辛5g川椒5g炮附子12g干姜6g桂枝10g五味子6g4剂,水煎服。
  二诊:1994年12月4日,服上药服后,寒热心悸,胸痛皆除,汗少未止,手未显苍白紫暗。上方加浮小麦30g,继服5剂以巩固疗效。

  〔按〕上述三案,皆有寒热交作表现。厥阴证,厥热胜复,亦即寒热交作。夫寒热往来,原因甚多,少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法等,皆可寒热往来;其他如大气下陷、肝阳虚馁、肾阳衰惫等亦可寒热往来。

  少阳证之寒热往来,皆云邪正交争,诚然。少阳证明之半表半里,本非部位概念,而是半阴半阳证。出则三阳,入则三阴,少阳居阴阳之交界处。表为阳,里为阴,故称半表半里。
  君不见伤寒少阳篇,位居阳明之后,太阴之前乎。阳为邪盛,阴乃正虚。半阴半阳者, 邪气尚存,正气已虚。正无力驱邪,故邪留不去;正虽虚尚可蓄而与邪一搏,故邪虽存亦不得深入,致邪正交争。正气奋与邪争则热,正虚而馁却则寒,邪正进退,胜复往来,故有寒热交作。
  所以,小柴胡汤的组成,一方面要扶正,一方面要祛邪。人参、甘草、生姜、大枣益气健中,扶正以祛邪;柴胡、黄芩清透邪热;半夏非为燥湿化痰而设,乃交通阴阳之品,《内经》之半夏秫米汤,即意在交通阴阳,使阴阳相交而安泰。从方义角度亦不难理解少阳证的半阴半阳之属性。
  再者 ,少阳证解之以 “蒸蒸而振”,此战汗之轻者。战汗形成,无非两类,一是邪气阻隔,正气郁伏而不得与邪争;一种是正虚无力驱邪,必待扶胃气,正蓄而强,方奋与邪争而战。小柴胡之战汗,即属后者。以汗解之方式,亦不难理解少阳证半阴半阳之属性。
  厥阴证何以寒热往复?乃肝之阳气虚惫使然。肝属木主春,其政舒启,其德敷和,喜升发、条达、疏泄;肝又为风木之脏,内寄相火。春乃阳升之时,阳气始萌而未盛,易为阳升不及。肝气通于春,乃阴尽阳生之时,其阳亦始萌而未盛,最易为阳气不足而春气不升,致生机萧索。厥阴阳气虚馁而为寒,故乌梅丸以众多辛热之品,共扶肝阳,以使肝得以升发舒启。
  肝寒何以又热?肝者内寄相火。肝阳虚馁,不得升发疏泄,肝中之阳气亦不得舒达敷布,则虽弱之阳,郁而为热,此即尤在经所云:“积阴之下必有伏阳” 之理。
  郁伏之火热上冲,则消渴,气上撞心,心中痛热,善饥,时烦;郁火外泛则肢热;肝阳虚馁而不疏土,则饥而不欲食,得食而呕,食则吐蛔,下之利不止;阳虚不敷而肢厥、肤冷,躁无暂安时。阳虚阴寒内盛之际,同时可存在虚阳不布而郁伏化热之机,致成寒热错杂,阴阳交争,出现厥热胜复的表现。此厥热胜复,可表现为四肢之厥热,亦可表现为周身之寒热交作,或上下之寒热交作。表现尽可不同,其理一辙,悟明此理,则对乌梅丸法的理解,大有豁然开朗,别有一番天地之感。
  乌梅丸乃厥阴篇之主方,若仅以其驱蛔、治利,乃小视其用耳。厥阴病之表现,纷纭繁杂。阳弱不升,郁火上冲,可头脑晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心中热疼;经络不通而胁肋胀痛、胸痛、腹痛、肢痛;木不疏土而脘痞不食、呕吐、嗳气、下利;肝为罢极之本,肝虚则懈怠、困倦、委靡不振、阴缩、抽痛,拘挛转筋;寒热错杂,则厥热胜复或往来寒热,诸般表现,不一而足。
  在纷纭繁杂诸症中,如何辨识为肝之阳气虚呢?我们掌握的辨证要点为脉弦按之无力。弦为阳中之阴脉,为血脉拘急,欠冲和舒达之象,故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和条达,赖阳气之温煦,阴血之濡养。当阳虚不足时,血脉失于温养而拘急,致成弦象。故仲景称:“弦则为减”,减乃不足也,阴也。

  《诊家枢要》曰:“弦为血气收敛,为阳中伏阴,或经络间为寒所入。”脉弦按之无力,乃里虚之象;弦主肝,故辨为肝之阳气虚惫。若弦而按之无力兼有数滑之象,乃阳虚阴盛之中兼有伏阳化热,此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。厥阴亦有阴阳之进退转化,寒化则阴霾充塞,肢厥、畏寒、躁无暂安,吐利,汗出,内拘急,四肢痛,脉则转微,弦中更显细微无力之象;若热化,则口渴咽干,口伤烂赤,心中热痛,便脓血等,脉则弦数。阴阳之进退,亦依脉象之变化为重要依据。
  临床见弦而无力之脉,又有厥阴证中一二症状,即可辨为厥阴证,主以乌梅丸。乌梅丸中桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳,以助升发;连柏清其阳郁之热,寒热并用,燮理阴阳;人参补肝之气,当归补肝之体,乌梅敛肝之真气,此方恰合厥阴证之病机。此方寓意深邃,若能悟透机制,应用极广,仅以其驱蛔下利,过于褊狭。
 
  《方解别录•序》云:“元明以来,清逐淆乱,而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂,不知寒热并进,攻补兼投,正是无上神妙之处。后世医家未解其所以然,反谓繁杂而不足取法。”偶方的应用,恰似天上神妙的交响乐,阳春白雪,较之奇方, 别有一番境地。


【本文摘自《火郁发之》,由中国中医药出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。】

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laozhongyi

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回复 #1 laozhongyi 的帖子

    
那伤寒的两张方子,乌梅丸与柴胡桂支干姜汤又有什么区别呢?



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laozhongyi

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  这个问题非常好,同时也相当深奥,别说你搞不懂,实际上连许多中医都稀里糊涂。

  最简单的理解就是针对的病理部位不同:乌梅丸针对的是厥阴病,柴胡桂枝干姜汤针对的是少阳病。按中医的理解,厥阴属阴中之阴,“阴”至此到达极致,所以称“厥”,厥阴也是“阳”的初萌之所,其所生之阳则成为“少阳”,故厥阴、少阳互为表里,厥阴为里、少阳为表。可见乌梅丸针对的主要是里证(厥阴为里),而柴胡桂枝干姜汤针对的主要是半表半里证(少阳为半表半里)。了解了这一点,两者的根本区别就明了了。
如果往细了分析,由于两者针对的病所不同,其用药特色和意图也各具特点:
  柴胡桂枝干姜汤实际上是小柴胡汤的变方。本来少阳往来寒热、口苦肋满,用小柴胡汤就足够,但如果病人有体虚脾弱的情况,出现了少阳热、太阴寒的情况,则用小柴胡清少阳之热,同时加桂枝、干姜祛太阴之寒。这种冷热并用的方法,也是中医的“药代动力学”理论,更有代表性的是各泻心汤。当然,柴胡桂枝干姜汤也可用于其他场合,但总体来说,是少阳(胆)热、太阴(脾)冷。由于其针对症状相对较外,所以在用药上,柴胡、黄芩质轻清扬,有趋表之意。
  乌梅丸则要复杂的多。历史上各名家研究伤寒论时,对乌梅丸的观点有许多,甚至差异很大。我个人觉得比较可接受的一种观点,仍旧是从病所特征出发去理解:由于乌梅丸针对的是厥阴症,厥阴之热有“热深厥深”的特点。对于厥阴之热有两种治法,一种是“下”法,及承气汤,所谓“因势利导”、“就近处理”,但总体来说有风险,有危难关头放手一搏的意思。第二种仍然是“清”法,但清厥阴之热,光用寒药是不行的,因为厥阴是阴中之阴,部位极深,用以清热的药力能否到达病所是一个大问题,要使药力透达病所,必须用大辛、大热之药,冲破重重关隘,一方面使清热药能与深伏之热“交战”,另一方面也可将深处之热“透发”出来,伏热一有出路,患者的症状也相对会减轻。这正是乌梅丸用细辛、附子、川椒(这味药需特别重视,往往最严重的厥阴经热证,只有用川椒这味大辛大热的药才能解决问题)。而主药乌梅,其作用有三:一是引经;二是为了敛阴,并制约各辛热之药,防止过度;三是乌梅能促使胆囊蠕动搜索,促进胆汁排泄,实际上起到了一种“兴奋”作用,使药力更容易发挥。
以上纯个人研究观点,不一定准确,不知有否参考价值?




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