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标题: 详解补中益气汤
中医人
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发表于 2014-10-30 20:13 
详解补中益气汤

    

   补中益气汤。    黄芪劳役病热甚者一钱,甘草炙,以上各五分。人参去芦,升麻,柴胡,橘皮,当归身酒洗,白术,以上各三分。
    这是李东垣补中益气汤的本来面目。
    方中黄芪、炙甘草用量最大,各用5分,不足2克。劳役病热甚者始用1钱,3克多。升麻、柴胡与人参、橘皮、当归身、白术等量,各用3分,不足1克。1剂药的总剂量是10克左右。
    用补中益气汤,1剂药10克,对现在的临床通常是不可能的。
    当然,咀、顿服对用量有一定的影响,药材质量对用量也有一定的影响。
    后世医家使用补中益气汤,有剂量渐增趋势。赵献可在《医贯》中说:“古方只有黄芪一钱,其余各三分。薛立斋常用参、芪各半钱,白术一钱,当归一钱,陈皮七分,升麻、柴胡各五分,进退加减,神应无穷。如病甚者,参、芪或三钱五钱,随症加用。”
    现在的临床,不可能用如此小剂量的补中益气汤。但原方这种用量,至少对我们肆意加大剂量有一定的警示作用。在我们不能肯定大剂量确实比小剂量疗效好的时候,应该尽可能使用小剂量。
    上件咀,都作一服,水二盏,煎至一盏,去渣,早饭后温服。如伤之重者,二服而愈,量轻重治之。
    值得注意的是,补中益气汤所治证表现为:发热、头疼、气喘、口渴、脉洪大,有误辨为白虎汤证的可能。面对这样一个病人,可以说既重又急,所用补中益气汤的剂量又如此小,但疗效极好,一服即愈。伤之重者,才需二服。
    原方服法是早饭后温服,而不是空腹服。
    下面是补中益气汤的方解。
    夫脾胃虚者,因饮食劳倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺气受邪。
    饮食劳倦是病因。
    《难经·四十九难》中有“饮食劳倦则伤脾”之说。
    饮食劳倦引起脾胃虚,即土虚。五行关系中,火生土,土生金。土虚则相对火亢,故李东垣说“心火亢甚,而乘其土位”。李东垣在《脾胃论》中阐述为“至而不至者,谓从后来者为虚邪,心与小肠来乘脾胃也。”
    土虚则金虚,易受邪侵,故李东垣说“其次肺气受邪”。李东垣在《脾胃论》中阐述为“所生受病者,言肺受土、火、木之邪,而清肃之气伤,或胸满、少气、短气者,肺主诸气,五脏之气皆不足,而阳道不行也。”
    须用黄芪最多,人参、甘草次之。脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪以益皮毛而闭腠理,不令自汗,损其元气。上喘气短,人参以补之。心火乘脾,须炙甘草之甘温以泻火热,而补脾胃中元气;若脾胃急痛并太虚,腹中急缩者,宜多用之。经云∶急者缓之。
    “肺主诸气”,肺气虚可致“五脏之气皆不足”,“阳道不行”,因此方中以擅长补肺气之黄芪为君,“用黄芪最多”。而补脾胃之气的人参、甘草“次之”。
    《汤液本草》中记录:“东垣云:黄芪、人参、甘草三味,退热之圣药也。《灵枢》曰:卫气者,所以温分肉而充皮肤,肥腠理而司开阖。黄芪即补三焦,实卫气,与桂同,特益气异耳……”
    “退热”是基于治疗“阴火”为病而言。黄芪之功重在“补三焦”之气,“实卫气”。而三焦之气、卫气皆源于肺气的布化。简言之,黄芪之功重在“补肺气”。
    《汤液本草》黄芪条下:“气温,味甘,纯阳。”“《象》云:治虚劳自汗,补肺气,入皮毛,泻肺中火。”“《心》云:补五脏诸虚不足而泻阴火,去虚热,无汗则发之,有汗则止之。”可供参考。
    人参,《汤液本草》中记录:“气温,味甘。”“《象》云:治脾肺阳气不足,及能补肺,气促,短气少气,补而缓中,泻脾肺胃中火邪,善治短气。非升麻为引用不能补上升之气,升麻一分,人参三分,为相得也。若补下焦元气,泻肾中火邪,茯苓为之使。”
    人参之功,重在补脾胃之气。同时,上可补肺气,下可补元气。
    《神农本草经》中说,人参“主补五脏”。
    人身诸气,来源于元气,充养于脾胃之气,布化于肺气。人参“补五脏”是基于其补脾胃之气、补元气而言;黄芪“补五脏诸虚”是基于其补肺气而言。
    甘草,《汤液本草》中记录:“《内经》曰:脾欲缓,急食甘以缓之。甘以补脾,能缓之也,故汤液用此以建中。”“《象》云:生用大泻热火,炙之则温,能补上焦、中焦、下焦元气。和诸药相协而不争,性缓善解诸急,故名国老。”
    炙甘草甘温,功在补脾胃之气。当然,缓急止痛也是其长。
    需要指出的是,生甘草泻火,而炙甘草是没有泻火之功的。方书中多言甘草甘平,其实,临床所用,生甘草甘寒,炙甘草甘温,无平可言。
    炙甘草不泻火,人参、黄芪也不泻火,因甘温之药是不可能泻火的。而书中所说甘温泻火热,是指甘温之药通过“补其中”而可以治疗由中虚(气虚)引起的阴火内生的病变。事实上,阴火盛时,必需在甘温补中基础上加入“甘寒以泻其火”才可以治愈。
    白术苦甘温,除胃中热,利腰脐间血。
    苦甘温之药,怎么能除热?
    也许通过苦燥、甘补、温散,使湿去正复,阴火自去(或助益于治疗阴火)。
    白术可“利腰脐间血”,笔者始终不能理解。但在临床上,笔者常用较大剂量的白术为君治疗腰困、腰痛病变,取效良好。
    《汤液本草》中记录:“本草在本条下无苍、白之名,近世用白术治皮间风,止汗消痞,补胃和中,利腰脐间血,通水道,上而皮毛,中而心胃,下而腰脐,在气主气,在血主血。”
    反复阅读这段文字,体悟到白术诸般功用在于苦温去湿。《汤液本草》中引用洁古的话为“除湿利水道”。湿去则脾运胃升(我们现在多用“脾升”一词),阴火自散。湿去则腰脐间气畅血通。
    胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也;又缓带脉之缩急。二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也。
    升麻,《汤液本草》中记录:“阳明经本经药。”“《心》云:发散本经风邪。元气不足者,用此于阴中升阳气上行。”“《象》云:……若补脾胃,非此为引用不能补。”
    柴胡,《汤液本草》中记录:“少阳经、厥阴经行经之药。”“东垣云:……能引胃气上行升腾,而行春令是也。”“海藏云:能去脏腑内外俱乏,既能引清气上行而顺阳道,盖以少阳之气,初出地之皮为嫩阳,故以少阳当之。”
    《脾胃论》中说,升麻“引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令。”柴胡“引清气行少阳之气上升。”
    后学李时珍在《本草纲目》中说:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋素弱,元气虚馁,及劳役饥饱生冷内伤,脾胃引经最要药也。”
    一年之计在于春,春升则万物生。应象于人可以说:一身之计在于少阳,少阳升则生化不息。罗天益在《卫生宝鉴》中记录李东垣的言论有:“少阳用事,万物方生,折之则绝生化之源,此皆奉生之道也。”补中益气汤所治证为内伤脾胃致脾胃之气不足,不能上升而反下陷。在黄芪、人参、炙甘草补不足的同时,加用升麻、柴胡引脾胃之气上升,恢复胃中精气“上输于脾”、“上归于肺”之能。
    应该说,升麻、柴胡之用是本方中点睛之笔,没有升麻、柴胡也就不成其为补中益气汤。
    也就是说,在补中益气汤的加减中,原则上是不可以去掉升麻、柴胡的。
    需要注意的是,李东垣在构建内伤学说时,在传统脏腑虚实补泻法的基础上,创造性地加入了“藏气法时升降浮沉补泻法”。
    《医学启源》中有“五脏补泻法”、“用药升降浮沉补泻法”、“脏气法时补泻法”,可参阅。
    李东垣在构建内伤学说时,所使用的药物学理论,是在传统四气五味、有毒无毒等理论的基础上,加入了张元素所创制的“气味厚薄升降浮沉理论”和“药物归经与引经报使理论”。从《汤液本草》中可以看到,李东垣曾著有《药类法象》一书。所谓“法象”,应该是《素问·阴阳应象大论》之“应象”之意,高士宗解释说:“天地之阴阳,应象于人身;人身之阴阳,应象于天地。”在《药类法象》一书中,有“用药法象”、“药类法象”等。
    只有明白“易水学派”的药物学理论,才有可能明白“易水学派”的制方用药。
    学习“易水学派”的药物学理论,王好古所著的《汤液本草》是一本很重要的著作。
    气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之,又能助阳气上升,以散滞气,助诸甘辛为用。
    脾主运化水湿,脾胃为一身气机升降之枢纽。脾胃虚则脾运不及,水湿易停,故用白术去水湿;脾胃虚则升降失司,气陷气滞,故用陈皮散滞气。
    《汤液本草》陈皮条下:“《心》云:导胸中滞气,除客气。有白术则补脾胃,无白术则泻脾胃。然勿多用也。”
    《脾胃论》中说,橘皮“以导气,又能益元气,得诸甘药乃可,若独用泻脾胃”。
    方中橘皮苦温,功在理上、中焦气机,一有助于脾胃生化,二有助于清气上行。
    方解中没有提到当归。《脾胃论》中说当归身“以和血脉”。
    《汤液本草》当归条下记录:“易老云:用头则破血,用尾则止血,若全用则一破一止,则和血也。入手少阴,以其心主血也;入足太阴,以其脾裹血也;入足厥阴,以其肝藏血也。”
    方中所用酒洗当归身,功不在补益,而在和血脉。当归当与橘皮对等,一以和血,一以理气。气血畅行,有利于清气升发,有利于气机升降的恢复。
    这样分析下来,方中当归是不可以用补血之白芍药代替的。
    当然,也不可以用赤芍药等活血药代替。因病属不足,当归不伤正而赤芍药等其他活血药伤正。
    补中益气汤方中8味药,用“东垣先生药类法象”分析:黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归6味属“湿化成”类;升麻、柴胡属“风升生”类。方中没有出现“热浮长”“燥降收”“寒沉藏”类药物。
    可以这样说,原方8味药,是在治疗脾胃本脏的基础上加用了“春升”的药物。没有涉及到“夏浮”“秋降”“冬藏”的药物。
    当然,在临床实际用方过程中,有时需要作对应的加减,也许会加用到“夏浮”“秋降”“冬藏”的药物。但是,我们在加减过程中,一定要有“升浮降沉”这套理论在指导,才可以真正会用、用好补中益气汤。
    上文中我们讨论过原方中当归可不可以用白芍药代替,或赤芍药代替,从“药类法象”中分析也是不可以的。因为当归属于“湿化成”类,白芍药、赤芍药属于“燥降收”类。那么,能不能用川芎代替?不能,川芎属“风升生”类。
    实际应用中,有学者喜欢常规加用茯苓利湿健脾。茯苓属“燥降收”类,不利于清气上行。

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